Conflitto femoro-acetabolare

L’impingement femoro acetabolare, o conflitto femoro acetabolare, presenta dolore all’anca per una deformazione della testa del femore o dell’acetabolo. Vediamo i dettagli.

Conflitto femoro acetabolare: cause e trattamento

Con l’invecchiamento della popolazione, i fornitori di cure primarie si trovano ad andare incontro alle necessità maggiori dei soggetti che presentano dolori all’anca. Tuttavia, vi è una differenza assai vasta, la quale comprende tensioni muscolari, artriti con eziologia diversa, compromissione del sistema vascolare, disturbi urologici o ginecologici. L’osteoartrite, in particolare, è considerata una malattia propria dell’età avanzata, ma nel decennio passato, il conflitto femoro acetabolare (FAI) ha subito un aumento importante anche in soggetti più giovani è stato classificato come un fattore predisponente per l’artrosi. L’impingement femoro acetabolare descrive una condizione di dolore all’anca causato da una deformazione a livello della testa del femore o della fossa acetabolare.

Tale condizione è stata descritta da Ganz (2003) a causa delle sue numerose analisi a centinaia di fianchi ed al controllo del movimento dell’anca (2).

Pur comprendendo la causa di dolore all’articolazione e un aumento del numero di diagnosi di conflitto femoro acetabolare, a partire dal 2006 è stato constatato che pazienti aventi un dolore all’anca non diagnosticato per un periodo medio di 21 mesi, hanno registrato una media di 3.3 di peggioramento della patologia (3).

Lesioni CAM e a tenaglia

Le eziologie del conflitto femoro acetabolare includono lesione CAM, a tenaglia e di tipo misto. Le lesioni CAM sono sporgenze ossee sulla giunzione testa-collo prossimale del femore che provocano un conseguente urto al grado di movimento. Di conseguenza, durante la flessione dell’anca, questo difetto provoca un taglio del tessuto cartilagineo e del labbro acetabolare che comporta una notevole riduzione della rotazione interna del soggetto (4). La combinazione di lesione CAM e PINCER può ovviamente verificarsi e rappresenta la lesione più comune (4).

L’eziologia dell’impingement femoro acetabolare è generalmente sconosciuta, ma è ampiamente riconosciuto come causa delle lesioni CAM lo scivolamento dell’epifisi prossimale del femore (4,5). Byrd ha scritto che la deformità “a pistola” può essere dovuta alla prematura chiusura eccentrica della porzione fisica nell’adolescenza che porta ad una forma non più sferica della testa del femore, in particolare con un’attività fisica maggiore o intensa può causare un arresto parziale (fisaria) (4). Altre relazioni proposte comprendono la predisposizione genetica occupazionale o di fase atletica infantile. Ad esempio, gli studi hanno quantificato la prevalenza di lesioni CAM comprese tra il 50-68% negli adolescenti e nei giovani adulti dai 12 ai 26 anni che hanno giocato a calcio ad alto livello o a livello amatoriale (1,6,7), inoltre hanno mostrato un rapporto 2/3 a 1 nelle lesioni CAM. È interessante notare che le lesioni CAM sono state documentate in adulti asintomatici. Uno studio del 2011 di Jung ha esaminato 755 radiografie dell’anca trovando lesioni CAM asintomatiche al 5,5-14% rispettivamente nelle donne e negli uomini (8,12).

Un altro studio ha determinato una prevalenza del 14% all’interno del loro gruppo. Così, lesioni CAM potrebbero essere un reperto accidentale su immagini che non richiedono necessariamente un ulteriore lavoro in pazienti asintomatici (13). Mentre le lesioni CAM sono deformazioni della testa del femore, le lesioni Pincer sono deformazioni dell’acetabolo (14). Quest’ultime sono dovute ad una retroversione dell’acetabolo o di una crescita eccessiva ossea del labbro (bordo) antero-laterale provocando allo stesso un trauma durante il movimento di flessione dell’anca (1,4,6).

La prevalenza di lesioni a pinza in generale è inferiore alle lesioni CAM con studi che dimostrano nei giovani adulti dai 18 ai 30 anni un’incidenza dal 10 al 26% in giocatori di calcio amatoriale, mentre un’incidenza del 66% in calciatori professionisti (11). Diversamente dalle lesioni CAM, le lesioni a pinza presentano una distribuzione pari tra il genere maschile e femminile (15). La terza classificazione eziologica del FAI si ha quando i pazienti presentano sia la lesione CAM che quella a pinza, tale condizione patologica viene definita di tipo misto. La prevalenza è di lesioni di tipo misto con una percentuale di circa il 50%(9) o probabilmente maggiore.

Storia e risultati degli esami fisici

I pazienti che lamentano dolori a causa della FAI presentano diverse caratteristiche classiche. Questa condizione di attrito può condurre alla rottura del labbro acetabolare, alle lesioni della cartilagine, all’usura dell’articolazione e quindi col tempo all’artrosi, condizione questa che può essere curata solo mediante l’impianto di protesi articolari.

Il conflitto Femoro Acetabolare si manifesta tipicamente nei giovani adulti ed in particolar modo negli sportivi, può accadere che queste deformità nelle persone sedentarie siano silenti per tutta la vita. I capi articolari conformati in modo anomalo urtano tra loro quando si superano ripetutamente e con forza, in gradi estremi di movimento i pazienti possono avvertire dei click ”C-sign” (Figure 2) (scatto articolare tra le due sezioni), con successivo dolore pungente, nel movimento verso il lato interessato, o perché le rotazioni ripetute dell’anca creano una lassità dell’involucro dell’articolazione (la capsula articolare).Tutto ciò conduce ad una condizione di instabilità che finisce per generare frizioni patologiche, quindi un’articolazione affetta da ”conflitto” (4,7,16).

Negli atleti può essere associata ad un evento traumatico precedente, e spesso percepiscono una ridotta mobilità ed elasticità dell’articolazione rispetto a soggetti sani o compagni di squadra.

Spesso i pazienti lamentano dolori all’inguine, dolore che si irradia fino alla regione antero-laterale della coscia.

Il tutto è apprezzabile quando i pazienti descrivono incapacità a restare seduti  per lunghi periodi di tempo ed hanno bisogno di spostare il loro peso o addirittura camminare per alleviare i sintomi.

In questo caso l’esame fisico può, confermare il sospetto di conflitto femoro acetabolare.

Diagnostica per Immagini

Studi iniziali devono includere la radiografia della zona pelvica in posizione antero-posteriore, in rana laterale con entrambe le parti o in casi particolari nella posizione di Dunn (1-4-17). Questo permette il confronto di entrambe le posizioni e migliora la qualità dell’esame. L’indagine di Dunn modificato è raccomandato quando l’anca si trova in una posizione flessa di 45°e addotta a 20°ed è consigliato in caso di lesioni della testa del femore (16). Mentre il classico esame di Dunn viene effettuato con l’anca flessa a 90°ed addotta a 20°. E’ importante ricordare che spesso i fisiatri saltano gli esami radiografici a meno che non abbiano un sospetto evidente della lesione FAI (1).

Questa specifica indagine morfologica include la ”Tilt Deformity” (lesione CAM), ‘‘Acetabular Overcoverage” (lesione Pincer), ”Crossover Sign” (retroversione acetabolare) e l’osteoatrite (1-4).

Le radiografie per l’impingement femoro acetabolare vengono effettuate in posizione laterale (18). Oltremodo è possibile identificare oltre la FAI anche la lesione CAM e Pincer. In visione laterale con il posizionamento delle gambe a ”rana” o con la classica metodologia di Dunn, con una flessione è possibile osservare l’angolo Alpha (Figure 3)  ed effettuare una diagnosi per la lesione CAM.

L’angolo Alpha serve nel determinare se la lesione CAM è presente, in più è possibile misurarlo andando attorno alla testa del femore (8).

La deformità a ”pistol grip” è osservabile nella lesione CAM ed è possibile visualizzarla con una semplice radiografia AP.

Trattamento Conservativo del Conflitto femoro acetabolare

Il FAI (impingement femoro acetabolare) è il risultato della deformità dell’articolazione dell’anca. Più specificatamente è definita una patologia che consiste in un anomalo contatto tra le superfici articolari di epifisi femorale ed acetabolo durante il normale movimento di escursione dell’articolazione.

Il trattamento conservativo può offrire sollievo al paziente attraverso la somministrazione di analgesici, terapia fisica, modificazione delle attività e iniezioni intra-articolari con glucocorticoidi.

La terapia fisica si concentra sul rafforzamento dei muscoli del core ed evita movimenti che possono causare un’eccessiva flessione dell’anca come squat o sedie basse (1-4-7).

Un piano di riabilitazione verrà quindi progettato per ogni paziente sulla base di questi fattori e delle caratteristiche individuali.

La cura incruenta inizia con le modifiche delle proprie attività. Si dovrebbe evitare di fare perno sull’anca malata ed evitare prolungati periodi di attività sotto carico. Il personale specializzato lavorerà per potenziare i muscoli dell’anca, ripristinare il normale controllo neuromuscolare e migliorare la postura. Tutto questi interventi possono ridurre il dolore e  migliorare la funzione dell’anca. Un ulteriore aiuto deriva da un programma di streching per migliorare la flessibilità ed aiutare ad allungare i muscoli per ridurre il contatto ed il conseguente conflitto.

Una cinghia speciale, chiamata SERF (stabilità attraverso la rotazione esterna del femore) in elastico sottile può essere utile se applicata attorno la coscia, al ginocchio e alle gamba per tirare l’anca in rotazione esterna.

L’idea è quella di utilizzare la cinghia per migliorare il controllo dell’anca e il movimento delle gambe durante le attività dinamiche. È importante allo stesso tempo potenziare i muscoli per ottenere lo stesso risultato funzionale una volta rimossa la cinghia (26).

Oltremodo è importante sottolineare che non esistono evidenti dati che dimostrano le differenze di terapie fisiche in base al miglioramento dei sintomi o alterazioni del corso naturale della malattia (7).

Alcuni pazienti possono anche beneficiare di iniezioni intra-articolari che sono sia diagnostiche che terapeutiche, in quanto se durante l’iniezione si avverte dolore è possibile intuire che il problema risiede all’interno dell’anca. Si consiglia cosi al paziente di effettuare un’ecografia office-based ultrasound machine o at radiology suite e la consulenza di un chirurgo ortopedico nel caso in cui il dolore continuasse a permanere con terapia conservativa (16).

Trattamento Chirurgico dell’impingement femoro acetabolare

Esistono diversi tipi di interventi chirurgici utilizzati per trattare l’impingement femoro acetabolare come l’artroscopia, meno invasiva, alla lussazione chirurgica più invasiva.

Indipendentemente dalla tecnica usata, gli obbiettivi dell’operazione sono:

• migliorare il dolore

• migliorare la funzione

• migliorare, preservare la mobilità e l’integrità dell’articolazione.

L’artroscopia dell’anca è una tecnica chirurgica di recente introduzione, che riduce al minimo il danno ai tessuti periarticolari ed a carico dei tessuti articolari stessi. Si  opera infatti facendo uso di due mini incisioni (una laterale e l’altra anteriore) per l’introduzione dell’ottica e dello strumento di lavoro. Con tale metodica si riescono a trattare in maniera efficacie quasi tutte le forme di impigement femoro acetabolare, a rimuovere eventuali corpi mobili e ad effettuare il trattamento delle lesioni del Labrum. Essendo una procedura mini invasiva, prevede un breve periodo di scarico articolare nel post-operatorio, mentre la rieducazione funzionale dell’articolazione operata può essere ripresa già in seconda- terza giornata post- operatoria evitando l’iperestensione (Figure 2) (27).

I rischi dell’operazione includono lesioni neurovascolari, in particolare al pudendo, ai nervi perineali, creando paralisi da trazione, al cutaneo laterale, femorale e sciatico.

Tutto questo può creare ulteriori complicanze come trombosi venosa profonda, frattura del collo del femore e raramente necrosi avascolare della stessa(16-20-21).

Tuttavia, risultati favorevoli sono stati riportati con questo metodo (7-19-20-22-27).

Lo studio effettuato nel 2011 da Byrd ed altri, ha preso in esame 100 pazienti e studiato l’evoluzione clinica di essi. Nel caso di artrite è consigliabile un prudente ricovero in attesa della diminuzione delle sintomatologie (1-4-20-22).

L’impingement femoro acetabolare può essere trattato anche con una dissezione chirurgica a cielo aperto che ha il vantaggio di poter fissare il labbro lacerato, resecare il bordo acetabolare (lesione a tenaglia) o rimodellare la testa del collo del femore (osteocondroplastica) (7-21 ).

Tuttavia questa tecnica può provocare importanti lesioni, che richiedono scorte di sangue e possono potenzialmente creare necrosi avascolare della testa del femore. Alcuni chirurghi utilizzano quindi la procedura ”mini-invasiva” dove la patologia intra-articolare viene trattata in artroscopia e le lesioni CAM sono asportate con un piccolo taglio anteriore. Questo metodo ha dimostrato di essere più efficacie nel migliorare la lesione e ritornare alle attività (4-24).

In generale, tutte queste procedure sono efficaci nel trattamento della FAI, ma il recupero più veloce è stato registrato con procedure di intervento artroscopiche, mentre il tasso più alto di complicanze con l’operazione a ”cielo aperto” (4-7-22-23)

L’artroscopia in decompressione migliora la rotazione interna e di conseguenza aumenta l’angolo alpha (25).

Conclusione 

Nel momento in cui arriva un paziente con dolore all’anca, bisogna effettuare un anamnesi completa per far sorgere il sospetto di conflitto femoro acetabolare.

Il rinvio ad un chirurgo-ortopedico è giustificato se il trattamento conservativo non allevia il dolore.

Mentre nei pazienti con risultati a lungo termine, la patologia dell’anca può variare, in generale è stato osservato che con tre mesi di terapia fisica graduata si può tornare alla piena attività (4). Il tempo medio quindi per il ritorno all’attività sportiva varia dai tre ai nove mesi (4).

L’Impingement Femoro Acetabolare in questo periodo di tempo può subire rapidi cambiamenti in termini di diagnosi, trattamento e risultati. Con un occhio clinico acuto, l’intervento precoce può migliorare la qualità di vita del paziente.

Bibliografia

1 Lequesne M, Bellaiche L. Anterior femoroacetabular impinge­ment: an update. Joint Bone Spine. 2012;79(3):249-255.

1  Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Notzli H, Siebenrock KA. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res. 2003(417):112-120.

1  Burnett RS, Della Rocca GJ, Prather H, Curry M, Maloney WJ, Clohisy JC. Clinical presentation of patients with tears of the acetabular labrum. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(7):1448-1457.

1  Byrd JW. Femoroacetabular impingement in athletes: current concepts. Am J Sports Med. 2014;42(3):737-751.

1 Wensaas A, Gunderson RB, Svenningsen S, Terjesen T. Femoro­acetabular impingement after slipped upper femoral epiphysis: the radiological diagnosis and clinical outcome at long-term fol­low-up. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(11):1487-1493.

1 Nogier A, Bonin N, May O, et al. Descriptive epidemiology of mechanical hip pathology in adults under 50 years of age. Pro­spective series of 292 cases: Clinical and radiological aspects and physiopathological review. Orthop Traumatol Surg Res. 2010;96(8 Suppl):S53-58.

1  Bedi A, Kelly BT. Femoroacetabular impingement. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(1):82-92.

1  Agricola R, Bessems JH, Ginai AZ, et al. The development of Cam-type deformity in adolescent and young male soccer play­ers. Am J Sports Med. 2012;40(5):1099-1106.

1  Gerhardt MB, Romero AA, Silvers HJ, Harris DJ, Watanabe D, Mandelbaum BR. The prevalence of radiographic hip abnormali­ties in elite soccer players. Am J Sports Med. 2012;40(3):584-588.

1  Johnson AC, Shaman MA, Ryan TG. Femoroacetabular im­pingement in former high-level youth soccer players. Am J Sports Med. 2012;40(6):1342-1346.

1  Kapron AL, Anderson AE, Aoki SK, et al. Radiographic prev­alence of femoroacetabular impingement in collegiate foot­ball players: AAOS Exhibit Selection. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(19):e111(111-110).

1  Byrd JW, Jones KS. Arthroscopic femoroplasty in the manage­ment of cam-type femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(3):739-746.

1  Jung KA, Restrepo C, Hellman M, AbdelSalam H, Morri­son W, Parvizi J. The prevalence of cam-type femoroacetab­ular deformity in asymptomatic adults. J Bone Joint Surg Br. 2011;93(10):1303-1307.

1  Hack K, Di Primio G, Rakhra K, Beaule PE. Prevalence of cam-type femoroacetabular impingement morphology in asympto­matic volunteers. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(14):2436-2444.

1  Byrd JW, Jones KS. Arthroscopic management of femoroacetabu­lar impingement. Instr Course Lect. 2009;58:231-239.

1 Kuhlman GS, Domb BG. Hip impingement: identifying and treating a common cause of hip pain. Am Fam Physician. 2009;80(12):1429-1434.

1 Nepple JJ, Martel JM, Kim YJ, Zaltz I, Clohisy JC. Do plain radio­graphs correlate with CT for imaging of cam-type femoroacetab­ular impingement? Clin Orthop Relat Res. 2012;470(12):3313-3320.

1 Cavaignac E, Chiron P, Espie A, Reina N, Lepage B, Laffosse JM. Experimental study of an original radiographic view for diagno­sis of cam-type anterior femoroacetabular impingement. Int Or­thop. 2012;36(9):1783-1788.

1 Philippon MJ, Ejnisman L, Ellis HB, Briggs KK. Outcomes 2 to 5 years following hip arthroscopy for femoroacetabular im­pingement in the patient aged 11 to 16 years. Arthroscopy. 2012;28(9):1255-1261.

1 Byrd JW, Jones KS. Arthroscopic management of femoroacetab­ular impingement: minimum 2-year follow-up. Arthroscopy. 2011;27(10):1379-1388.

1 Said HG, Steimer O, Kohn D, Dienst M. Vascular obstruction at the level of the ankle joint as a complication of hip arthroscopy. Arthroscopy. 2011;27(11):1594-1596.

1  Meftah M, Rodriguez JA, Panagopoulos G, Alexiades MM. Long-term results of arthroscopic labral debridement: predictors of outcomes. Orthopedics. 2011;34(10):e588-592.

1 Zingg PO, Ulbrich EJ, Buehler TC, Kalberer F, Poutawera VR, Dora C. Surgical hip dislocation versus hip arthroscopy for fem­oroacetabular impingement: clinical and morphological short-term results. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133(1):69-79.

1  Palmer DH, Ganesh V, Comfort T, Tatman P. Midterm out­comes in patients with cam femoroacetabular impingement treated arthroscopically. Arthroscopy. 2012;28(11):1671-1681.

1 Kelly BT, Bedi A, Robertson CM, Dela Torre K, Giveans MR, Larson CM. Alterations in internal rotation and alpha angles are associated with arthroscopic cam decompression in the hip. Am J Sports Med. 2012;40(5):1107-1112