L’effetto delle cicatrici sul nostro corpo: classificazione e trattamento

Che sia il segno di un infortunio o la conseguenza di un intervento chirurgico, che sia quasi invisibile o molto grande, la cicatrice può ricoprire un ruolo davvero importante sul nostro corpo. Parliamo di effetti a livello posturale, ma non solo.

Per capire questo andiamo a vedere, grazie anche a un prezioso studio condotto qualche anno fa, cosa avviene a livello della pelle.

Pelle e fascia: anatomia e legami

Il rivestimento è composto da epidermide e derma, che deriva da differenti strati embriologici. L’epidermide è la superficie dell’epitelio che origina nell’ectoderma, il che significa che è parte delle strutture che sono in contatto con l’ambiente esterno. Tra le altre strutture derivate dall’ectoderma, identifichiamo il sistema nervoso centrale e periferico, la ghiandola pituitaria (o ipofisi), l’epitelio dentale e la ghiandola mammaria.

Il derma origina dal mesoderma dove, tra le alter cose, troviamo anche il tessuto connettivo, ossa, cartilagine, sangue e i loro organi pertinenti. Il derma supporta e nutre l’epidermide. Numerosi vasi vascolari e linfatici corrono attraverso di esso, cosi come differenti terminazioni nervose.

Ogni elemento o cellula nel corpo umano produce sostanze che comunicano e rispondono in modo autocrino o paracrino, influenzando organi e strutture che sembrano essere lontane una dall’altra. Lo stesso vale per la pelle. Infatti, quando l’integrità della pelle viene alterata o quando il processo di guarigione viene perturbato, diventa sorgente di sintomi che non sono meramente cutanei. La pelle è un organo e come le altre strutture ha differenti funzioni in aggiunta alle connessioni con il sistema nervoso centrale e periferico.

La pelle, con la sua superficie è uno degli organi più grandi del corpo umano ed è la più esposta all’ambiente circostante. E’ soggetta a continui scambi di informazione, non solo tattile ma anche riguardo a luce e liquidi. Oltretutto, possiamo affermare che è sempre elettricamente attiva. La pelle invia e riceve informazioni dall’intero corpo, sebbene con differenti intensità che dipendono dalla sede. I meccanocettori della pelle  danno sempre informazioni sulla postura, utilizzando afferenze meccanosensitive a bassa soglia. La pelle è inoltre in continuo sviluppo e partecipa direttamente all’omeostasi del corpo umano.

Sotto il derma, c’è uno strato adiposo, che deriva dal mesoderma. Sotto di esso troviamo la cosiddetta fascia. Questa dovrebbe essere considerata come uno strato connettivo che ricopre varie aree aderendo con esse come velcro, composta irregolarmente da fibre di collagene organizzate che sono differenti da quelle situate nei tendini, nei legamenti o negli strati aponeurotici. La fascia circonda e connette ogni muscolo, anche le più sottili miofibrille, ossa, nervi e ogni singolo organo, formando un sistema fasciale e continuità corporea. Embriologicamente, la fascia deriva dal mesoderma, essendo una continuazione del tessuto connettivo. Il sistema fasciale consiste di molti strati, ognuno caratterizzato da differente direzione e spessore, che sono costantemente e unitamente in comunicazione e in scambio di informazioni. La fascia è la filosofia del corpo, il che significa che ogni regione del corpo è connessa ad un’altra. L’intero corpo umano deve lavorare in armonia

Processo di guarigione della cute lesa

Ci sono quattro fasi nella guarigione della pelle: omeostasi, infiammazione, proliferazione e rimodellamento. Il processo di guarigione della pelle inizia con la lesione, quando il sanguinamento trasporta gli elementi del sangue nella zona lesa (piastrine, fibrina, glicoproteine), provando a produrre una vasocostrizione. Le piastrine entrano in contatto con il collagene esposto e con altri elementi della matrice extracellulare. Questo contatto induce il rilascio di importanti fattori di crescita, mentre i coagulanti iniziano il processo di ricostruzione.

La coagulazione appartiene alla prima fase, l’omeostasi. Questo processo risulta in un deposito di fibrina e altre sostanze simili, che rappresenta una matrice provvisoria di successivi eventi curativi. I fattori di crescita iniziano la seconda fase, chiamata infiammazione.  Entro le 24 ore della lesione, l’infiammazione viene aumentata dai neutrofili, che entrano nella ferita e la ripulisce dal materiale estraneo. Quest’azione può durare perfino più di una settimana.

I mastociti, che producono sostanze come i leucotrieni, le interleuchine e altri enzimi, assieme ai neutrofili, sono responsabili dei sintomi di infiammazione e vasodilatazione: rossore, calore, gonfiore e dolore.

Altre sostanze come i monociti sono attivati entro i due giorni. Essi indicano l’inizio di una conseguente fase sovrapposta, chiamata proliferazione. Una volta che la ferita è stata ripulita, entro 8-14 giorni dall’infortunio, inizia la terza fase, che comprende la migrazione dei fibroblasti verso una matrice extracellulare fatta di fibrina e collagene (importante per rinforzare la ferita). I fibroblasti possono aumentare la forza di trazione e riducono l’area aperta della lesione. Dopo la loro contrazione, iniziano l’apoptosi e scompaiono gradualmente. La contemporanea rottura della matrice extracellulare ferma l’attività dei fibroblasti. L’ultima fase di guarigione, il rimodellamento, è appena iniziata. Può durare alcuni anni e dipende dalle dimensioni e dalla natura della ferita. Il processo curativo sottoposto dagli organi interni, per esempio, dopo un intervento chirurgico è lo stesso che viene osservato per la pelle.

Cicatrice dopo una protesi di ginocchio

Classificazione delle cicatrici

Possiamo classificare le cicatrici in: ipertrofica, cheloide e atrofica, ognuna con differente eziologia. Le cicatrice compaiono dopo traumi, interventi o scottature. La cicatrice ipertrofica è un processo di guarigione che aumenta in altezza ma rimane sempre confinato all’area della ferita. Quella cheloide prolifera oltre i confini della lesione originale. La cheloide e l’ipertrofica potrebbero rappresentare due differenti fasi di uno stesso disturbo. La cicatrice atrofica appare come una depressione cutanea. Quando derma e fascia sono influenzati dalla cicatrice, queste strutture sono alterate; la loro funzione e la capacità di interazione con ambiente interno ed esterno sono mancanti. Non sono molto chiari i fattori predisponenti a questi eventi (età, predisposizione genetica) e allo stesso tempo il panorama scientifico offre molte ipotesi, tra le quali la più supportata è quella neuroinfiammatoria.

Secondo alcune linee di pensiero, possiamo osservare un eccesso di stimoli neuroinfiammatori e rilascio di neuropeptidi che prolungano la produzione di fattori di crescita e citochine, generando una matrice extracellulare in eccesso. La sovrastimolazione neuroinfiammatoria è probabilmente risultato di un arco riflesso a livello midollare, che viene dall’infortunio e ritorna come segnale neuroinfiammatorio, con conseguente eccessiva attività dei neuropeptidi.

La ricerca ha confermato un aumento di nervi nella regione cicatrizzata, particolarmente con cicatrice ipertrofica e un accumulo di neuropeptidi. Questo significa che una cicatrice può presentare stimoli quotidiani. Secondo alcune linee di pensiero, la risposta neuroinfiammatoria è causa da stimoli di tensione anomala in seguito all’infortunio. Questo processo provoca il rilascio di neuropeptidi dalle cellule native alla matrice extracellulare, stimolando un arco riflesso infiammatorio. La tensione dipende della direzione dello stesso infortunio; per esempio in direzione orizzontale o verticale comparato con l’asse della gamba, in caso di cicatrice orizzontale ci sarà una tensione tre volte più grande.

La tensione è certamente un fattore predisponente per l’inizio di questi problemi, ma ancora non sappiamo se inizia una deviazione dal processo di guarigione fisiologico di un infortunio o riguarda la cicatrice una volta che il processo è terminato. Le linee di forza registrabili nella cicatrice cheloide sono indirizzate verso l’esterno della cicatrice, con conseguente espansione del tessuto; recenti studi hanno provato che i loro margini sono tirati verso l’esterno, con una considerevole tensione periferica, mentre l’area centrale è soggetta ad una tensione più debole. Le cicatrici cheloide e ipertrofica sorgono in siti specifici come il petto, le spalle (specialmente area scapolare), addome inferiore e lobi delle orecchie.

Le forze meccaniche potrebbero essere percepite da due tipi di recettori: meccanorecettori e i nocicettori sensitivi. Il primo scambia con le informazioni delle modificazioni meccaniche, mentre i secondi controllano l’informazione del dolore. Comunque, entrambi trasmettono l’informazione somatica. Possiamo quindi affermare che in presenza di cicatrice, questi recettori potrebbero lavorare in alterazione, trasmettendo segnali non fisiologici e creando un arco riflesso patologico.

Va ricordato che il linguaggio delle cellule è precisamente la tensione, che attiva la meccanotrasduzione. Se il tessuto dove si osserva la tensione è in una condizione di squilibrio, per esempio in presenza di una cicatrice, le cellule non possono interpretare correttamente il messaggio, dando risposte anomale di conseguenza.

Traumi profondi possono anche influenzare fascia e visceri, che vanno verso lo stesso processo di guarigione. La fascia è ricca di corpuscoli (Golgi, Pacini e Ruffini) con proprietà propriocettive. Il tessuto fasciale è fatto di fibre contrattili che potrebbero produrre spasmi e quindi disfunzioni e dolore.

Una delle più importanti connessioni tra pelle e corpo è quella con il sistema nervoso simpatico.

La pelle è connessa, sia in modo afferente che efferente, con tutto il corpo. Il sudore da emozione, evidente nei palmi delle mani e nei piedi o nelle ascelle, lavora in maniera indipendente dal sudore legato alla termoregolazione. Viene controllato a differenti livelli e dipende dal sistema nervoso centrale. La ricerca ha recentemente dimostrato che la pelle effettua una risposta elettrica simpatica, a seconda dell’immagine guardata e dall’emozione che l’immagine provoca.

E’ importante ricordare che la pelle reagisce anche in risposta a stimoli di luce e che i melanociti originano direttamente dal sistema nervoso centrale.

La fascia ha un’elevata densità di terminazioni nervose appartenenti al sistema simpatico e secondi alcuni studi potrebbe avere anche un’innervazione metamerica, corrispondente alla muscolatura sottostante. Attualmente però la letteratura scientifica offre ancora poco materiale sull’innervazione della fascia.

Quando c’è una lesione della fascia, segue una disfunzione della fascia. Un’alterazione fisiologica in qualche parte del corpo influenzerà qualsiasi che sia ricoperta dallo strato connettivo: i sintomi possono comparire nell’area della lesione ma anche in una zona lontana.

Alcuni sintomi legati alle cicatrici

Vediamo per esempio, nello specifico a livello addominale dopo un intervento. La comunicazione tra visceri e cervello è continua. Il cervello riceve e risponde a continui feedback dinamici di segnali viscerali afferenti attraverso la via neurale e umorale.

L’incidenza di aderenze dopo interventi viscerali può arrivare al 100%, a seconda dei testi esaminati. Necessariamente identifichiamo come sintomi scaturiti dalla cicatrice meteorismo, movimenti irregolari dell’intestino, dolore cronico addominale, disturbi digestivi e ostruzione intestinale. Le connessioni della fascia addominale con lo sterno e il pube determinerà problemi posturali, mal di schiena e disfunzioni nel cammino.

La guaina distale del retto addominale ha una connessione diretta con il gracile e l’adduttore lungo; questa relazione è importante per distribuire il carico del passo tra tronco e arto inferiore. Un’alterazione del carico potrebbe portare anche alla pubalgia.

Oltre questo, è importante ricordare che c’è una convergenza dell’informazione viscero-somatica nel midollo spinale. Una cicatrice addominale potrebbe tirare il plesso mesenterico inferiore, causando sintomi legati al sistema nervoso simpatico e collegati alle sfere somatiche e viscerali, come hanno provato alcuni studi in vitro. Le aderenze viscerali possono influenzare il sistema nervoso simpatico con varia sintomatologia. Il nucleo spinale trigeminale riceve l’informazione viscerale attraverso il nervo vago. Questo può portare a malfunzionamento con sintomi legati al sistema trigeminale, da mal di denti a mal di testa, da masticazione dolorosa a problemi ottici.

Cicatrici e postura

Nelle valutazioni posturali l’esame di eventuali cicatrici da trauma o da intervento chirurgico, riveste un ruolo molto importante. Come abbiamo già visto in precedenza il principale problema che scaturisce da una cicatrice è quello delle aderenze tissutali che possono alterare il tono di alcuni muscoli a riposo (pensiamo a una rotazione del busto provocata da una cicatrice), ma anche la biomeccanica quando ci muoviamo. L’alterazione cutanea crea degli errori a livello sensoriale, per cui i recettori predisposti all’invio di informazioni sensoriali al sistema nervoso non funzionano correttamente. Quella che spesso viene definita “pelle morta” è in realtà un’area che dal punto di vista sensoriale lavora male. Facciamo un esempio pratico: una cicatrice da intervento del legamento crociato anteriore del ginocchio è più o meno nell’ordine dei 2-3 cm. La sua presenza altera le informazioni sensoriali e  di conseguenza la biomeccanica dell’arto inferiore, nella maggior parte dei casi. Questo viene riscontrato da specifici test posturologici. Il sistema nervoso centrale non percepisce la propriocezione di quell’area del ginocchio e di conseguenza tende a “fidarsi” di più del ginocchio controlaterale (articolazione sana), aumentandone il carico. Ecco perché dopo un intervento come questo è importante ripristinare da subito la funzione sensoriale e quindi propriocettiva dell’area lesa insieme al resto del lavoro riabilitativo, prima di affermare davvero di aver terminato con successo la riabilitazione.

Cicatrici e mappa somatotopica

A ragion di logica saremmo spinti a pensare che più è grande una cicatrice maggiore sarà il danno sensoriale o la disfunzione. In realtà non è così, perché la prima cosa da valutare è la zona del corpo in cui c’è la cicatrice, perché a seconda dalla quantità di recettori presenti in loco l’effetto della cicatrice cambierà. Per capire questo ci basta vedere la classica mappa somatotopica (detta anche homunculus), che ci mostra come ad aree adiacenti dello spazio recettivo nel mondo esterno corrispondono gruppi di neuroni adiacenti in un nucleo cerebrale o in un’area corticale. L’homunculus si fa vedere più grandi le aree che hanno maggiori quantità di recettori. Lo sono per esempio le dita delle mani che devono consentire movimenti fini ad alta precisione. Possiamo subito intuire che una cicatrice di 0,5 centimetri sul pollice può dare più disturbo rispetto a una cicatrice di 3 centimetri sulla tibia.

Come trattare le cicatrici

Le cicatrici vengono trattate manualmente dai terapisti addetti, ma possono essere anche auto-trattate in maniera non invasiva. Per riattivare la propriocezione dell’area cutanea lesa, servono stimoli a bassa frequenza e ripetuti per un intervallo di tempo abbastanza lungo (fino a 6 mesi per pochi minuti al giorno). Esistono in commercio dei vibrini che emettono una frequenza che va dai 60 ai 100 Hz. Qui sotto il link di un’azienda bolognese (Amygdala) che si può contattare per l’acquisto. Si sconsiglia vivamente l’utilizzo delle vibrazioni intorno all’area degli occhi. E chiaramente si consiglia prima dell’utilizzo una visita o valutazione con un professionista.

Conclusioni

Le cicatrici possono creare delle complicanze a livello sensoriale e quindi posturale. In una visione globale, per esempio durante una valutazione posturale, è opportuno valutarne la presenza e testare l’eventuale effetto sull’intero corpo. Bisogna ricordarsi che la pelle è un organo e pertanto ha una sua attività elettrica e ricopre diverse funzioni.

Bibliografia

Skin, fascias, and scars: symptoms and systemic connections. Bruno Bordoni and Emiliano Zanier. J Multidiscip Healthc. 2014; 7: 11–24.